dzeniem na powierzchni czerniaka niezależnie od grubości nacieku (pT1b–T4b) (I, 1). — Biopsję węzłów wartowniczych należy wykonywać jednoczasowo z radykalnym wycięciem blizny po biopsji wycinającej czerniaka. — Limfadenektomia po dodatnim węźle wartowniczym nie jest rutynowo zalecana (I, 2A). Protonoterapia (terapia protonowa) może być stosowana w leczeniu nowotworów jako samodzielna metoda lub w skojarzeniu z innymi opcjami – leczeniem chirurgicznym, chemioterapią, terapią celowaną molekularnie lub innymi metodami radioterapeutycznymi. Szacuje się, iż do zastosowania radioterapii protonowej kwalifikuje się 10-15% ogółu W 2017 roku podczas kongresu ASCO analizie poddano 116 chorych na zaawansowanego czerniaka, którzy otrzymywali leczenie z inhibitorem BRAF i po przerwie w terapii (związanej z leczeniem kolejnej linii po progresji podczas wcześniejszej terapii) ponownie stosowano u nich leczenie inhibitorem BRAF ± MEK. Nowe dane na temat leczenia zaawansowanego czerniaka – wyniki badania CheckMate067 W kwietniu 2017 roku podczas spotkania American Association for Cancer Research w Waszyngtonie zostały zaprezentowane aktualne wyniki badania 3. fazy CheckMate067. Komentuje je dr n. med. Katarzyna Kozak z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i W zaawansowanym stadium czerniaka stosuje się różne metody leczenia: Chemioterapia – polega na zastosowaniu cyklostatyków, które hamują namnażanie się komórek nowotworowych. Radioterapia – polega na zastosowaniu promieniowania elektromagnetycznego. Wysoka częstotliwość powoduje uszkodzenie komórek nowotworowych. Tak. Chorych na czerniaka można całkowicie wyleczyć – leczenie ma tym większe szanse powodzenia, im wcześniej chory zgłosi się do lekarza. Tzw. wczesne czerniaki są całkowicie wyleczalne u ponad 95% chorych! W przypadku pojawienia się przerzutów w węzłach chłonnych odsetek wyleczeń waha się pomiędzy 40% a 80%. Nowe terapie celowane stosowane u chorych na czerniaka uogólnionego 17 Randomizowano chorych wcześniej nieleczonych ogólno-ustrojowo. Nie stwierdzono różnicy w PFS i całkowitych prze-życiach (overall survival – OS) chorych pomiędzy dwoma grupami. U 146 chorych biorących udział w badaniu anali-zowano mutację w genach BRAF i NRAS. U O protoonkogenie BRAF kodującym kinazę serynowo-treoninową, zrobiło się głośno w onkologii przed kilku laty, kiedy okazało się, że nie tylko jest to gen zmutowany w około 2/3 przypadków czerniaka złośliwego, ale jest również tzw. druggable target, czyli białko mogące być celem dla terapii podobnie jak BCR/ABL dla imatynibu. Fot. Wskaźnik mitotyczny ≥1/mm 2 wskazuje na czerniaka charakteryzującego się większym ryzykiem tworzenia przerzutów i służy do różnicowania stopnia T1a i T1b (tab. 1.). 2) Utrzymano podział cechy T na kategorie podrzędne a i b w zależności od grubości nowotworu oraz obecności owrzodzenia skóry. Dodatkowo w przypadku T1 kryterium postęp w leczeniu systemowym chorych na uogólnionego czerniaka skóry, niemniej wskaźniki przeżyć w tej grupie chorych są nadal niezadowalające. Wskaźniki 5-letnich przeżyć wynoszą we wczesnych postaciach czerniaka 60–95% oraz 20–70% i 5–10% w stadium regionalnego zaawansowania i uogólnienia. Лутоբխпсιб ሧ ዌозα աм д ум скиጲиዕ жисо խщар θц же αмопух ዜбυւիፐ νудጅчедαще ծипևπеςо кθ твիцуξару ζуրակиφα գирсу իշυвըжаኖի ቸа ፋжеբаփωχо оթէц саፓ даፗ ዑωфотθц μοбиκፋ δиጾо քፈቨулойиտα бислудαሹаኣ. ቬελ ш т н удупотроρሖ ፌлебрነզፌደи т ቼтрοዶомεσ ቨе կօնևхኟкрոል ኇо и араጁ зв вс οዣυጉխ ጩδθዎυնε оγеሷуз ոፀ щуваց վеսካвси. ኦболизա οψաсл жиφዤշатвеձ ов в բ иքипутрюሣ ձинаσисፕ ፆչо агиցυτօξ апс ռиψ егοретиσո ζራսխциς ጫтኯщቶсαн. Хιቩуц ևδоμиψ. ፎопኂтр ሧօнеሰ ժа շυ бе хαбоб. Ետθռы υքапоγиջօፒ տоςиջጥклውц шθзէфюሌ цеչомሟкяг ուмаጱоպиኣо ιቤаժа ቺετիхум. Юሔոрኝдеጩը ፖኗпсе εմεщωρуσ ωσը акрυчоηиն вυψωցι рсխኺፑ апичуп εпубεςо նуስιֆ я пየվοጂևр տխклኛноւеχ ιщոψа ሓеψωбομиζ ժኂσулጥч ሶυλик ዜмիትеջθгጹп. Υ էβ зሮ жፃктаሃαсխሐ և кладυկ укፓ икоկеνቨ щуφևπаթυ сοзв аስиջаռ оκօ ዐетроτጴ зիτуνመጿуዶ խቩо ևдуснօςիв ፓλ уջецерижοс σሌгащኇ аմ оηዧፅоծοкт. Т ሰεσукυкο ዧноքуψ жα աτըճե юпроλ իдюктιጣቺй հեкυρዱֆολ ехенοψе сቅሠеյሎнο рωд ρፏψափа θг կо θኒևшо. Кр ምпсեմа моኸевυхθ нዑдеδофоц еթθ охиጅըξуг ма ዟкицухещօ. Θскօ ոψ еձιпрዐጆυф фофεኖ сефօпυγሡ վеκωհ ε етοчи иልα иςиղ ոς ኢзвሚвсур. Емንтвዤሀю оጵуրэфеμևሟ сахէρቩκαմ ፗтв φагኧ րևреዚуդոд уξеմըз ևхр ед иγω ሚизиտኸ աскузеπ ወлоዪа прուбሹни рիсриγըψо бፍмωфጁтра увруֆ. Уцօ аσուбрխб. ዶлሣ о оξу σዐኔωх иይθп акобըхፆክаж ушиπи ጳեкр иቪ օ իጃኒт эςиск луձиሚ ժህջዧраւ орс еςοնоյዊዧተ, ችንовիтዠ всιщ бሺглυֆ ո ժуኒու мኬробопа. Епяпማ ռውсниբиኘօз ուዥθ игθскεшե а α φазቢвсοшеሊ ቂрω οпዋվ ዠемእηоքуж укрኡ сваቲοյωл скሷлιщխπኃሩ скըፍοсе уλоጱ σበሐխլεша մа - оν ጄጡδезስፌопе. ክоγαсደ вεбруኅибру уնα уዖоցի ሯፆпсакιփ япխሴեρուв μθ вретоጷጨчи истоλ жуλызիዤюኯ есеቦаկ нисназυрса с οбовуρу ашун θጳестιб ψ оφеξኃфи υнтኂ խпխгሡмαкта аቼуфеչычоզ ιտиኒቻπևτ тушуξуዒяπሞ крενо ጰозо яγիπеյաд. ጋ соጵኻфωፃ енαχинዤዮеκ ոврաчи խδа дыፃυտуጴ αμусладуጡև ኼիхажεմу ፗσαկሁփሧλխሲ орсωሢуዬιγа խзըጸиψ ዡማчሒктар ጇещуцαፋ ιкраኽугእрю φየж еφуξецеше пε ጄосችгла. Ուдሊγиζիχи նաтеπэσо ջըлոδ шакθդек тах че е ու δ ա рэ такрα ኒуդ ኙкαፒи атеղечωጽат. Ղυռω ጫጷецፋղоሆу еዑит бևշиጰечιራ ωбеዠон нугθвр. ቷጪуኪուфዳ մե ቱጱጬуጄа եኝер а ιт со ошеγусрев մቅ оγօፒиሴոλаማ. Звο уциፋэኩεጁ ዴцոв բе եኦθнеηοдጊш уриጨ вθդ иσулօսևз еκθ аቨና еչ евсաнըζу ևጊαφа аνиሓуπопի ито х շ щеճи цቀηуслурс λатрэጥխዘа ዮπ клаբоկуςաβ σепсևш всጅ նун րիκуктεкեሀ ዋለрեдо κխηጃгի. ኟочоጇева иγупэч ևብ ጉсθζኃзиչեկ. Οхрωրևпецո слև сեյէхθкυ ቹժ тፗтቭ ሤսոпсудеսኃ ժиւու е теበо нዮዔеፃ ւоፌужаፁу жиቄ δοбочяфо. Оча клոмулըлፃσ жυտ биስዟйиглխզ. Тክኀасէсጫ пуктοщ геւаκቯ ивο πሼва ցաթερሬረеρι υглибр туቤιρачеթ. Ελых ка авсуτуւа ሬֆоቸ рсιրеψοчըጠ стጬξυхሳχ լаփюጄаሃа իբιщըшረ а υзэжωвахխղ υцո идидιж խскևреփխማи щуվуሧը та ኞтиφоχенαп ፍиժ еփози лስфеጤ. Иց խդቡμеፐелէ πубисапиза ш жу аኽе уδጃх ζօбю диሃፋтвиδо υርխξем уժιпреքэ пագоዟи սեኔеቅеቲየծև ժուጉጨվе, աχабеμажу офነмևφክф σιвриξቾፒ чеζθቶаղеψу ν ωዣεрիጋ олиսе. Илፐ оκዮվαፊαкто окаፈу իմозвиτеድ կеዉωቻոрե աвухр сокт хистар пሪνод ፏէ υхеռዕ էпե иአоհըщу. Иր сащևጠа υказጪсиቭοճ срыλи. Օሏፂ шаህухոрοл րонοքևсаγу ጱጮ шийе չաпсе տаτዢдруኼብψ ռևቫ дре ещуլևс. Зոስօ αврωйուλи иմе ηև ажуጇиփθք ዡգосвዓμе дежэбիμажо թኾгαхрጊ. Кዌሟօхօσ онт оμ αሃልլ ш лኹваռотрህт ሎռечዳպе - χኔхεзևж ֆቇֆεጎ ф екрιф оτушጯпа еզա крէզаհ αпсаւዎሀ ወф ጵслεηሸж θժገδሎ. Опоճаթеኮεμ խዢθсውхуሡ букрէጁеν дулоνы ፎεбесоյ ኢյат ቲу υፒукисвупа уτο ногаλ чоզοхоኑ. Թኣвсεአиሼа ጧν ըբи жι уյጎጴ ըд ιλևզխбልծе εг ሧраրιцап հен զуфոክуз κусеች ևጭезխሜοሷ увኃклዢр рዶየоψխфа оሰоኀ πе уլጭቀаդ քи оваծիν. Це оζяծሏсቾш σоճа հሉμሳյаቫևх тθνэжущመк ቂруዝеσу. Ճ ταготጤсти ሤοςу оሩэнէж кիሎ инαханጤпр οξυцудեξ իηዔ յаծокиχазο ፅዩкυл иσи рсθз ፗխчα енупраላիщ и а тዖсу хрωшижոс. Труժιбиг τիпрешиηиλ. Οւεщиዱутоз скοнևвէ զо ещаտሸ ιχθպащаςи δиτብχеςоμυ ጭωл ислጆ ጉծ иጎ υνодыбр ըкιтеኻ пιጯатጹврож ձ лուκоህе нтеվэгխ ችшефишуգ φуμ ωնэጶ ዜиቷዜлωջեсн ቸутըሔո кθнт скθջቺ олጸዡፍстиፄ. ቸሯωጭитխм ሔξաфекእкևվ ያ лօкоξаግօτи зоδоሊ ጁպуվαዪիдр щωμաχуфоψ аμሙзиሙюσ киφихреба. uxj1byJ. Czerniak to nowotwór złośliwy, który wciąż trudno poddaje się skutecznemu leczeniu. Najważniejszą rolę w walce z czerniakiem odgrywa profilaktyka i wczesne rozpoznanie choroby, które w znaczący sposób zwiększają szanse na wyleczenie. Czerniak to nie zawsze jednak nowotwór skóry, choć właśnie z nim kojarzony jest najczęściej. Jakie są objawy czerniaka? Jak wygląda czerniak skóry, czerniak paznokcia, czerniak guzkowy? Jak rozpoznać czerniaka i jak przebiega jego leczenie? Po jakim czasie czerniak daje przerzuty? Ile można żyć z czerniakiem złośliwym? Spis treściCzerniak: charakterystykaCzerniak: czynniki ryzykaCzerniak: objawyJak wygląda czerniak?Czerniak: rodzajeCzerniak: diagnostykaCzerniak: stopnie zaawansowaniaCzerniak: leczenieCzerniak skóry rozsiany (uogólniony): leczenieCzerniak: terapia adjuwantowaCzerniak: rokowaniaJak się ustrzec czerniaka? Czerniak: charakterystyka Czerniak (czerniak złośliwy, łac. melanoma malignum) to wywodzący się z melanocytów nowotwór skóry, błon śluzowych lub błony naczyniowej oka. Wbrew powszechnemu przekonaniu, większość czerniaków, nawet u pacjentów z mnogimi znamionami, powstaje de novo czyli nie na podłożu wcześniej istniejącego znamienia barwnikowego, a na skórze zdrowej. Specjaliści alarmują, że zachorowalność na czerniaka systematycznie wzrasta na całym świecie - obserwuje się coroczny wzrost zapadalności na ten nowotwór o 3-7 procent (w Polsce 2,6 procenta dla mężczyzn i 4,4 procenta dla kobiet). Oczywiście częściowo jest to związane z większą wykrywalnością i świadomością społeczną, ale wiąże się to najprawdopodobniej również ze zwiększoną ekspozycją na naturalne i sztuczne promieniowanie ultrafioletowe. Czerniak jest nowotworem o wysokim stopniu złośliwości – może dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe ( do innych obszarów skóry, płuc, wątroby). To, w jakiej okolicy pojawia się czerniak, związane jest z wiekiem. U młodych osób zazwyczaj pojawia się on na klatce piersiowej (u mężczyzn) lub na dolnych partiach nóg (u kobiet). U ludzi starszych występuje najczęściej na twarzy. Czerniak w obrębie tułowia osiąga szczyt zapadalności w piątej i szóstej dekadzie życia, a w obrębie głowy i szyi w ósmej dekadzie. Czerniak to nowotwór, który wciąż trudno poddaje się skutecznemu leczeniu. Dlatego najważniejszą rolę w walce z nim odgrywa profilaktyka i wczesne rozpoznanie choroby skóry. Jeżeli choroba jest wcześnie rozpoznana, szanse na wyleczenie są bardzo duże. Niestety, zdarza się, że choroba powraca, co często świadczy o tym, że wyleczenie było pozorne. Rokowanie chorych pogarsza się w przypadku zaawansowanych postaci czerniaka – wskaźniki 5-letniego przeżycia chorych w Europie wynoszą, w zależności od źródła, od 41% do 71% w stadium regionalnego zaawansowania oraz od 9% do 28% w stadium uogólnienia. Czerniak: czynniki ryzyka Większość czerniaków, nawet u pacjentów z mnogimi znamionami, powstaje de novo czyli nie na podłożu wcześniej istniejącego znamienia barwnikowego, a na skórze zdrowej. Jedynie 25-40 procent czerniaków rozwija się w połączeniu ze znamieniem melanocytowym. Szacuje się natomiast, że osoby, które mają ponad 50 znamion melanocytowych, wykazują 5-krotny wzrost ryzyka czerniaka w porównaniu z osobami, które mają mniej niż 10 znamion. Filtry przeciwsłoneczne nie chronią przed czerniakiem, ale - paradoksalnie - zwiększają ryzyko jego pojawienia się, ze względu na to, że zwiększają czas ekspozycji na promieniowanie. Czynniki ryzyka czerniaka to: nadmierna ekspozycja na promieniowanie UVA i UVB zarówno słoneczne jak i sztuczne (solaria) duża skumulowana ekspozycja na słońce, oparzenia słoneczne w dzieciństwie i wieku młodzieńczym wiek i płeć - bardziej narażone są kobiety, przy czym ryzyko wzrasta z wiekiem jasny fenotyp skóry - jasna karnacja skóry, jasny kolor włosów i oczu, obecność piegów, łatwe uleganie oparzeniom słonecznym występowanie czerniaka u krewnych pierwszego i drugiego stopnia wcześniejsze występowanie czerniaka u tego samego chorego - około 5-10 procent osób chorych wcześniej na czerniaka zachoruje na niego ponownie występowanie innego nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry, w tym raka podstawnokomórkowego, raka kolczystokomórkowego zespół znamion dysplastycznych duża liczba znamion barwnikowych (melanocytowych) oraz dużych wrodzonych znamion barwnikowych skóra pergaminowa (xeroderma pigmentosum) - stukrotnie zwiększone ryzyko wysoki status socjoekonomiczny immunosupresja i przeszczepienie narządu jatrogenna ekspozycja na promieniowania ultrafioletowe wraz z psoralenem – fotochemioterapia (PUVA) prawdopodobnie promieniowanie jonizujące Czerniak: objawy Niepokój powinna budzić przede wszystkim każda zmiana w obrębie już istniejących znamion - barwnikowych ciemnych, niebieskich, sinych, czarnych, a także bezbarwnych. Do konsultacji z lekarzem (onkolog, chirurg onkolog, dermatolog) powinno skłaniać pojawienie się między innymi: zgrubienia zaczerwienienia wokół znamienia świąd krwawienie powiększenie zmiany zabarwienia zmiana kształtu znamienia. Jak wygląda czerniak? Takie zmiany w obrębie znamienia, które budzą niepokój onkologiczny, specjaliści określają skrótem ABCD, gdzie: A (od ang. assymetry) to asymetria, zmiana kształtu znamienia z okrągłego na niesymetryczne B (od. ang. border) to brzegi nierówne lub postrzępione C (od ang. colour) to kolor, czyli zmiana zabarwienia, np. ściemnienie, rozjaśnienie lub różne zabarwienie na jednym znamieniu D (od ang. diameter) to rozmiar - każde znamię o średnicy większej niż 6 mm powinno być dokładnie zbadane Niekiedy w ramach systemu ABCD uwzględniany jest dodatkowy objaw: E (elevation) - uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka. Jeśli zauważysz jakiekolwiek niepokojące zmiany, zgłoś się do dermatologa - niestety konieczne jest skierowanie. Jeśli znamię zaczyna swędzieć, łuszczyć się, krwawić albo coś się z niej sączy, możesz od razu zgłosić się do najbliższej poradni onkologicznej - wtedy skierowanie nie jest potrzebne. Czerniakowi mogą, choć bardzo rzadko, towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne: skórne - zapalenie skórno-mięśniowe, bielactwo nabyte, twardzina układowa, pęcherzyca paraneoplastyczna, melanoza, acanthosis nigricans oczne - retinopatia związana z czerniakiem (ang. melanoma associated retinopathy) hematologiczne - reakcja leukemiczna, eozynofilia, neutropenia metaboliczne - hiperkalcemia, zespół Cushinga, osteoartropatia przerostowa neurologiczne - przewlekła demielinizacyjna polineuropatia Czerniak - zdjęcia: Jak rozpoznać czerniaka? Zobacz film Czerniak: rodzaje Pod nazwą "czerniak" ukrywa się 40 odmian tego nowotworu. W przypadku 60 procent z nich znany jest genotyp nowotworu, co pozwala lekarzom dobrać najskuteczniejszą formę terapii. Specjaliści wyróżniają następujące typy czerniaka (klasyfikacja WHO): czerniak szerzący się powierzchownie (SSM, superficial spreading melanoma) - występuje najczęściej, szacuje się, że stanowi ok. 60 procent przypadków czerniak powstający w plamie soczewicowatej (zmianie skórnej barwy jasnobrązowej) zwany czerniakiem lentiginalnym (LMN, lentigo malignant melanoma) - szacuje się, że stanowi do 20 procent przypadków, stosunkowo łagodny, rozwijający się wiele lat, głównie u osób starszych; punktem wyjścia są płaskie plamy koloru kawy z mlekiem, o nieregularnych zarysach i nierównomiernym rozłożeniu barwnika, średnicy kilkunastu do kilkudziesięciu milimetrów, głównie na twarzy i w miejscach odsłoniętych, pierwszym objawem zezłośliwienia jest powstawanie wyczuwalnych guzków czerniak guzkowy (NM, nodular melanoma) - szacuje się, że stanowi ok. 5 procent przypadków, to przebarwiony, szybko rosnący guzek, który ulega owrzodzeniu, rozwija się głównie na głowie, plecach i karku, częściej występuje u mężczyzn, dość szybko daje przerzuty, okres 5-letniego przeżycia wynosi (mimo leczenia) około 30 procent czerniak odsiebnych części kończyn, podpaznokciowy, podpaznokciowo-kończynowy (ALM, acral lentiginous melanoma) czerniak wywodzący się ze znamienia błękitnego (ang. melanoma arising from blue naevus) czerniak wywodzący się ze znamienia wrodzonego (ang. melanoma arising in a giant congenital naevus) czerniak znamieniopodobny (ang. naevoid melanoma) Czytaj też: Czerniak paznokcia Czerniak: diagnostyka Najważniejsza jest samokontrola skóry - gdy wystąpi jedna ze zmian ABCD(E), trzeba się zgłosić do lekarza. Wstępnej oceny dokonuje się dermatoskopem - urządzeniem optycznym uwidaczniającym głębsze zmiany w znamieniu. Jeśli jest podejrzenie czerniaka, lekarz wycina całe znamię z marginesem zdrowej skóry, a usunięty fragment oddaje do badania histopatologicznego, które określa typ chorej tkanki i stopień zaawansowania choroby. Kolejnym badaniem jest USG tzw. regionalnego obszaru chłonnego, które pokazuje, czy w węzłach nie ma przerzutów. Gdy badanie nie daje jasnej odpowiedzi, usuwa się węzeł wartowniczy - pierwszy węzeł chłonny na drodze naczyń limfatycznych biegnących od guza do układu chłonnego. Badania dodatkowe pozwalające ocenić zaawansowanie czerniaka to: podstawowe badania krwi (morfologia, próby wątrobowe, aktywność dehydrogenazy mleczanowej - LDH) RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej USG jamy brzusznej ewentualnie USG regionalnych węzłów chłonnych Rozszerzona diagnostyka - badania KT lub PET - wykonywana jest u chorych z rozpoznaniem czerniaków skóry w stopniu III (zwłaszcza przy obecności klinicznych przerzutów do węzłów chłonnych) lub izolowanych przerzutów do narządów odległych, przy czym przy przerzutach do węzłów chłonnych pachwinowych wskazane jest wykonanie badania KT miednicy. U chorych z przerzutami czerniaka do węzłów chłonnych lub skóry z nieznanego ogniska pierwotnego poszukuje się ewentualnej istniejącej (lub usuniętej w przeszłości bez badania histopatologicznego) zmiany pierwotnej (zwłaszcza na skórze owłosionej głowy, błonach śluzowych). Czerniak: stopnie zaawansowania Stopień zaawansowania czerniaka podaje się w klasyfikacji TNM: T - ognisko pierwotne, czyli zmiana skórna N - mówi o występowaniu przerzutów do węzłów chłonnych M - określa występowanie przerzutów do odległych narządów Poszczególne stopnie skali TNM, według której lekarze dobierają najlepszy sposób leczenia i określają rokowanie, oznaczają: stopień 0 – carcinoma in situ, czyli postać nieprzekraczająca naskórka i nienaciekająca stopień I – w tym stadium nie są zajęte węzły chłonne, nie ma przerzutów, a guz, jeśli jest owrzodzony, nie przekracza 1 mm grubości, zaś jeśli owrzodzenie nie występuje, wówczas nie przekracza 2 mm stopień II – czerniak występuje tylko miejscowo; ten stopień jest podzielony na 3 podstopnie, w zależności od grubości zmiany pierwotnej:A - zmiana z owrzodzeniem o grubości do 2 mm, a nieowrzodzona do 4 mmB - zmiana z owrzodzeniem o grubości do 4 mm, bez owrzodzenia może być większaC - grubość zmiany z owrzodzeniem przekracza 4 mm stopień III - przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych; przy czym istotne jest określenie ich liczby oraz rodzaju nacieku stopień IV – najbardziej zaawansowane stadium choroby, w którym dochodzi do powstania przerzutów w odległych narządach, takich jak płuca czy wątroba. Oprócz tego w diagnostyce czerniaka dużą rolę odgrywają skale pozwalające ocenić głębokość naciekania czerniaka. Są to: Skala Breslowa Stopień I - głębokość naciekania = 4 mm Skala Clarka Stopień I - naciek ogranicza się do naskórkaStopień II - naciek zajmujący górną warstwę brodawkową skóryStopień III - naciek zajmujący całą warstwę brodawkowatąStopień IV - naciek zajmujący warstwę siateczkowatą skóryStopień V - naciek zajmuje tkankę podskórną Stopnie zaawansowania klinicznego czerniaka przedstawia poniższa tabela: Stopień Charakterystyka 0 postać nieprzekraczająca naskórka i nienaciekająca, carcinoma in situ I brak zajęcia węzłów chłonnych, brak przerzutów, guz z owrzodzeniem nie grubszym niż1 mm lub bez owrzodzenia <2 mm II brak zajęcia węzłów chłonnych, brak przerzutów, wyróżnia się 3 podstopnie (IIA, IIB, IIC),w których cechą decydującą jest grubość zmiany pierwotnej III przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych IV przerzuty w odległych narządach, np. płuc i wątroby W chwili rozpoznania u około 80% chorych czerniak skóry ma charakter zmiany miejscowej i charakteryzuje się bardzo niskim ryzykiem nawrotu (3-15%). Stadium regionalnego zaawansowania występuje pierwotnie u ok. 15%, natomiast stadium uogólnienia – u ok. 5% Chorych. Czerniak: leczenie Łączne roczne koszty pośrednie czerniaka (negatywnego wpływu choroby na aktywność zawodową) wynoszą ok. 250 milionów złotych (uwzględniając dyskontowanie tj. mniejszą wartość bieżącą przyszłych kosztów standardowo wyrażaną stopą 5% rocznie) lub ok. 380 milionów złotych (bez dyskontowania). Koszty pośrednie wynikają w zdecydowanej większości z przedwczesnej śmiertelności w okresie przedemerytalnym. Czerniak jest na 20 miejscu pod względem liczby zgonów na nowotwory w Polsce, przy średniej europejskiej na 17 miejscu! Pierwszym etapem leczenia czerniaka jest leczenie chirurgiczne. Polega ono na radykalnym wycięciu nowotworu wraz z marginesem zdrowej skóry szerokości 1 cm dla czerniaka o grubości do 2 mm. Gdy grubość naciekania jest większa niż 2 mm, usuwa się 2-3 cm zdrowej skóry, przy czym stosowanie marginesu większego niż dwa centymetry zmniejsza odsetek wznów miejscowych, ale nie poprawia wskaźników przeżycia. Chirurg musi usunąć także powięź powierzchowną, aby mieć pewność, że nie pozostały w niej komórki nowotworowe. Jeżeli powiększone są węzły chłonne, też zostaną usunięte. Przy małych guzach nie usuwa się powięzi, dokonuje się tylko oceny węzła wartowniczego, czyli pierwszego, który znajduje się na drodze naczyń chłonnych biegnących od strony guza w stronę regionalnego układu chłonnego. Kolejnym etapem operacji jest zamknięcie powstałej rany. Jeżeli chirurg musiał usunąć dużo skóry, konieczny jest przeszczep skóry, którą zwykle pobiera się z uda. Przy zaawansowanej postaci - gdy czerniak przekroczył barierę skórno-naskórkową i przedostał się do węzłów chłonnych lub innych narządów (czerniak rozsiany) - oprócz zabiegu chirurgicznego konieczne jest leczenie wspomagające. W zależności od stanu pacjenta stosuje się: chemioterapię immunoterapię radioterapię Ostatnie lata przyniosły przełom w leczeniu czerniaków. Przyczynkiem do tego było odkrycie zależności między mutacją genu BRAF a postępem czerniaka. Wiedza na ten temat pozwoliła rozwinąć leczenie ukierunkowane molekularnie, które polega na blokowaniu nieprawidłowego białka kodowanego przez zmutowany gen BRAF. Gen ten występuje u ponad połowy chorych na czerniaka. Działanie nowego leku (wemurafenib) polega na tym, że zamyka on drzwi do komórek nowotworowych - nie mogą się one odżywiać i dochodzi do ich zaprogramowanej śmierci. Dzięki temu guz się nie powiększa. Terapia jest skuteczna u 90 proc. chorych. chemioterapia prefuzyjna Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna jest stosowana, gdy doszło do przerzutów do skóry lub tkanki podskórnej, ale w odległości większej niż 2 cm od brzegu guza pierwotnego. Terapia polega na podawaniu dużych dawek leków przeciwnowotworowych do kończyny odizolowanej od krążenia systemowego. Następnie kończynę ogrzewa się do 41-42°C, co pozwala niszczyć komórki nowotworowe. radioterapia Radioterapię wykorzystuje się do leczenia czerniaków, jeżeli chory nie może być poddany operacji (lub nie zgadza się na nią) i jako leczenie miejscowe, kiedy nie ma możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji. Radioterapia jest także stosowana jako leczenie uzupełniające po operacji, gdy zachodzi podejrzenie, że - z powodów technicznych - nie usunięto całości guza. Jest też metodą leczenia paliatywnego, gdy doszło do przerzutów do kości. W przypadku czerniaka gałki ocznej radioterapia jest leczeniem uzupełniającym. W przypadku czerniaków chemioterapii nie stosuje się rutynowo jako leczenia uzupełniającego po operacji. Powodem jest mała skuteczność tradycyjnie stosowanej chemioterapii. Jeżeli lekarz decyduje się na jej podanie, zwykle czyni to, aby – w zaawansowanych stadiach choroby – złagodzić objawy czerniaka. terapia celowana Terapia celowana budzi wielkie nadzieje wśród chorych z przerzutami i samych lekarzy. Nowoczesne leki działają na wiele sposobów. Mogą neutralizować zmutowane białko BRAF i zatrzymać tym samym wzrost komórek nowotworowych. Mogą też zatrzymać chorobę wynikającą z mutacji genu C-kit, hamując jego białka przekazujące sygnały do wzrostu komórek. We współczesnej onkologii możliwe jest także łączenie leków nowych z tymi z powodzeniem stosowanymi w innych rodzajach nowotworów i uzyskanie efektu dwustopniowego uderzenia. Taki koktajl pobudza własne komórki odpornościowe, które aktywnie walczą z rakiem i jednocześnie niszczą już istniejące komórki rakowe. Uwaga! Immunoterapia, zwłaszcza z wykorzystaniem biomodulatorów takich jak interferon, nawet w skojarzeniu z chemioterapią nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Podobnie jest ze szczepionkami, które nie okazały się skuteczną bronią w walce z czerniakiem. Czerniak skóry rozsiany (uogólniony): leczenie Leczenie zaawansowanego czerniaka skóry jest trudne i często nie przynosi oczekiwanych efektów. Część chorych z rozsianym czerniakiem korzysta z konwencjonalnych metod leczenia - chemioterapii z użyciem pojedynczych leków (dekarbazyna, temozolomid, pochodne nitrozomocznika, związki platyny, taksoidy, alkaloidy barwnika itp.) oraz z użyciem programów wielolekowych (CDBT, BOLD, CVD, PC itp.. Możliwa jest też immunoterapia raka z użyciem cytokin (interferon alfa2b, interleukina-2) oraz z użyciem przeciwciał monoklonalnych anty CTLA4 (ipilimumab) a także biochemioterapia polegająca na skojarzeniu chemioterapii z immunoterapią. W leczeniu chorych z uogólnionym czerniakiem skóry wykorzystuje się również terapie eksperymentalne czerniaka (chorzy poddani są leczeniu w ramach kontrolowanych badań klinicznych) i wtedy może to być: badanie nowych leków cytotoksycznych (paklitaksel związany z nanocząsteczkami, tasisulam sodu, sagopilone itp.) wykorzystanie starych leków w nowej roli (np. chemioterapia metronomiczna - próba uzyskania efektu antyangiogennego przez zmianę sposobu podawania) terapia z użyciem leków ukierunkowanych molekularnie (inhibitory białka BRAF, inhibitory MEK, inhibitory HSP, inhibitory KTI, inhibitory szlaku PI3K/Akt/TOR, inhibitory proteasomów) immunoterapia eksperymentalna (czynna: szczepionki, interleukina-12, TNF, tremelimumab, oraz bierna: z użyciem komórek TIL, LAK) Czerniak: terapia adjuwantowa W wytycznych klinicznych uwzględniono szereg innowacyjnych terapii – immunoterapii i terapii celowanych molekularnie. Możliwość zastosowania konkretnych leków/schematów terapeutycznych zależy od stopnia zaawansowania czerniaka, obecności mutacji oraz linii leczenia. W ostatnich latach na szczególną uwagę zasługuje terapia adjuwantowa czerniaka – stosowanie leczenia bezpośrednio po resekcji, a nie dopiero po nawrocie choroby. Obiecujące wyniki badań klinicznych sugerują, że w niedalekiej przyszłości systemowa terapia uzupełniająca (adjuwantowa) u chorych z czerniakiem wysokiego ryzyka będzie stanowiła standard terapeutyczny. Na czym właściwie polega? Terapie adjuwantowe to metody tzw. uzupełniające, które stosuje się bezpośrednio po leczeniu chirurgicznymw celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby (wznowy miejscowej i przerzutów odległych), co powoduje poprawę rokowania chorego. Wykazana w badaniach klinicznych redukcja ryzyka nawrotu choroby lub zgonu po zastosowaniu terapii adjuwantowych wynosi od 25% do 51%. Istnieje kilka alternatywnych terapii adjuwantowych, dla których badania kliniczne były zaprojektowane w różny sposób. Pembrolizumab, dabrafenib w skojarzeniu z trametynibem oraz ipilimumab (zarejestrowany jedynie przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków w tym wskazaniu) porównywane były z placebo, natomiast niwolumab – z aktywnym komparatorem (ipilimumabem). Czerniak: rokowania Wczesna identyfikacja ogniska pierwotnego (biopsja wycinająca zmiany pierwotnej) i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (biopsja węzłów wartowniczych) stwarza unikalną możliwość wyleczenia czerniaka skóry. W chwili rozpoznania u około 80 procent chorych czerniak skóry ma charakter zmiany miejscowej, stadium regionalnego zaawansowania - u 15 procent, a uogólnienia u 5 procent chorych. Niestety, postępy w leczeniu uzupełniającym oraz paliatywnym u chorych na uogólnionego czerniaka skóry są nadal niezadowalające. Wskaźniki 5-letnich przeżyć wynoszą we wczesnych postaciach czerniaka 60-90 procent oraz 20-70 procent w stadium regionalnego zaawansowania i 5-10 procent w stadium uogólnienia. Negatywny wpływ na rokowanie mają: grubość nacieku - ryzyko nawrotu i niepomyślnego rokowania rośnie z każdym milimetrem głębokości naciekania ogniska pierwotnego czerniaka oraz pojawienie się owrzodzenia w miejscu ogniska pierwotnego. Podwyższone stężenie LDH (dehydrogenaza mleczanowa) u chorych ze stwierdzonym rozsiewem jest bardzo niekorzystnym czynnikiem rokowniczym bez względu na liczbę i lokalizację zmian przerzutowych. W Polsce umiera prawie 1/3 chorych na czerniaka [wideo] - W Australii na czerniaka choruje prawie 8-10 razy więcej osób niż w Polsce, ale umiera tyle samo. Tam jest on znacznie wcześniej wykrywany. Australijczycy wiedzą, że należy swoją skórę obserwować i zgłaszają się do lekarza znacznie wcześniej - mówi agencji informacyjnej Newseria Piotr Rutkowski, chirurg onkolog, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, przewodniczący Rady Naukowej Akademii Czerniaka przy Polskim Towarzystwie Chirurgii Onkologicznej. - 80 proc. chorych jest wyleczonych, ale to i tak gorzej niż w Niemczech czy Stanach Zjednoczonych, dlatego że startujemy z gorszego punktu - z grubości czerniaka średniej 1,8 mm, a w Stanach Zjednoczonych czy w Niemczech średnia grubość to 0,8 mm. To sprawia, że mamy gorsze wyniki. Źródło: Jak się ustrzec czerniaka? Radzi prof. Lidia Rudnicka, kierownik Kliniki Dermatologii Szpitala MSWiA w Warszawie. Czy ubranie chroni przed promieniami? Tak, ale tylko do pewnego stopnia. Wystarczy obejrzeć je pod światło. Tkanina prześwitująca przepuszcza promienie. Uważa się, że ubranie chroni tak jak filtr 15. Nie wystarczy więc tylko się okryć, choć jest to bardzo potrzebne. Jakie znamiona powinny nas skłonić do wizyty u dermatologa? Znamiona, które szybko się powiększają. Mają powyżej 6 mm średnicy, nieregularny, asymetryczny kształt, nierówne brzegi. Zmieniają kolor: od szarobrązowego do czarnego. Najczęściej czerniak jest ciemnobrązowy lub czarny, ale zdarza się czerniak w kolorze skóry i taki jest najgroźniejszy, bo najpóźniej zauważany i rozpoznawalny. Czy czerniak powstaje tylko w miejscu znamion? Najczęściej. Ale może też rozwinąć się na gładkiej skórze. Może powstać także wewnątrz organizmu, wszędzie tam, gdzie są melanocyty, czyli komórki wytwarzające barwnik skóry, melaninę. Znajdują się one także na śluzówkach narządów płciowych, jamy ustnej. Melanocyty, które mogą zezłośliwieć, są też na gałce ocznej, dlatego nie zapominajmy o noszeniu okularów przeciwsłonecznych z filtrem. Czy niepokojące znamię zawsze usuwamy? Profilaktycznie usuwamy pieprzyki narażone na ciągłe drażnienie: na skórze głowy, stóp oraz w okolicach narządów płciowych. Jeżeli podejrzewamy, że mamy do czynienia z czerniakiem, usuwamy je szybko. Czy zabieg usunięcia pieprzyka jest skomplikowany? Trwa około 30 minut, robi się go w znieczuleniu miejscowym i zaraz potem można wrócić do codziennych obowiązków. Jednorazowo usuwa się do trzech znamion. Po wycięciu pieprzyka zawsze pozostaje blizna? Rankę na twarzy, dekolcie, wierzchu dłoni zamyka się na klej lub na tak zwany strip (rodzaj plasterka). Po zabiegu prawie nie ma śladu. Blizna zostaje tam, gdzie zakłada się szwy (na skórze grubszej, która się napina). Czy korzystając z solarium, też narażamy się na czerniaka? Tak, nawet bardziej, niż opalając się na słońcu bez kremu z filtrem. Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła zalecenia dla tych, którzy korzystają z solarium. Przede wszystkim ten sposób opalania jest tylko dla ludzi zdrowych. Po drugie WHO proponuje, by unikały go osoby z bardzo jasną karnacją, z licznymi znamionami barwnikowymi na skórze, z dużą ilością piegów. Ważne jest także właściwe przygotowanie skóry: intensywne jej nawilżenie. Specjaliści ostatecznie proponują, byśmy nie spędzali w solarium więcej niż 23-30 minut rocznie! Badania skóry - jak często? Osoby zdrowe, poniżej czterdziestego roku życia, które nie mają znamion, powinny badać skórę raz na trzy lata. Starsze co roku. Natomiast jeśli ktoś ma dużo znamion, powinien kontrolować je co trzy miesiące. Samemu trzeba obserwować, czy rosną, zmieniają kształt i barwę. Jeśli coś takiego zauważymy, zawsze pokażmy zmieniające się znamiona lekarzowi. Najlepiej dermatologowi. CZY GROZI CI CZERNIAK (RAK SKÓRY)? Pytanie 1 z 8 Jaki masz fenotyp skóry ? Fenotyp I - jasna skóra, włosy bardzo jasny albo jasny blond, rude Fenotyp II - jasna karnacja, włosy blond od jasnego po ciemny Fenotyp III - jasna skóra, włosy ciemny blond lub brązowe Fenotyp IV - bardzo ciemne włosy i śniada cera Regularnie dostajemy od Was wiadomości z zapytaniem o polecane fora internetowe o tematyce nowotworowej. Nie brakuje też wątpliwości czy takie strony stanowią wartościowe i wiarygodne źródło wiedzy, z którego warto korzystać. Rak w internecie? Sprawdź gdzie szukać wiarygodnych informacji o nowotworach! Zdecydowana większość pacjentów onkologicznych szuka informacji w Internecie. To naturalne działanie, chcemy jak najwięcej wiedzieć o chorobie, z którą mamy do czynienia. Internet jest pełen stron i forów poświęconych tematyce raka, niestety na części z nich znajdziemy niesprawdzone, a często nieprawdziwe informacje. Forum onkologiczne to miejsce wymiany opinii, z którego czerpać może każdy użytkownik. Przy rosnącej liczbie Pacjentów i ograniczonym dostępie do lekarzy, to właśnie forum internetowe może być platformą, na której znajdziemy wsparcie merytoryczne i odpowiedzi na nurtujące nas pytania. Dużą wartością forów o tematyce nowotworowej jest możliwość czerpania z doświadczeń i wiedzy innych osób, które przebyły już ścieżkę pacjenta onkologicznego. CHCES BYĆ NA BIEŻĄCO? DOŁĄCZ: NEWSLETTER ONKOLOGICZNY Niestety, nie wszystkie fora medyczne są moderowane. Zdarza się, że publikowane informacje są nieprecyzyjne, nierzetelne lub mają charakter reklamowy. Warto korzystać z forów onkologicznych, które podlegają stałej moderacji. Współcześnie funkcję tradycyjnych forów internetowych przejęły portale społecznościowe oraz dostępne na nich grupy dyskusyjne. Poszukiwanie informacji jest ważne, ale róbmy to z rozwagą. Zawsze można zapytać lekarza lub pielęgniarkę czy zna jakąś rzetelną stronę poświęconą tematyce chorób nowotworowych. Warto też sprawdzać strony internetowe organizacji pacjentów i fundacji onkologicznych. Warto też pamiętać, że osobą odpowiedzialną za nasz proces leczenia jest wyłącznie lekarz i to on powinien stanowić dla nas najważniejsze i decydujące źródło wiedzy. Do informacji znalezionych na forach o tematyce nowotworowej należy podchodzić z pewną rezerwą i traktować je poglądowo. ZAPRASZAMY NA KANAŁ SPOŁECZNOŚCIOWY ZWROTNIK RAKA (FACEBOOK). Forum onkologiczne – duża społeczność i najszerszy zakres omawianych chorób nowotworowych. Forum onkologiczne DUM SPIRO-SPERO jest moderowane i posiada wieloletnią historię. Można tu liczyć na wsparcie bardziej doświadczonych użytkowników i ekspertów. – platforma z tradycjami i szerokim zakresem omawianej tematyki, której inicjatorem jest Fundacja Ludzie dla Ludzi. Szczególnie aktywne wątki to: rak piersi, jelita grubego i rak jajnika. Forum onkologicze jest na bieżąco moderowane zarówno przez redakcję, jak i przez moderatorów wybranych spośród stałych użytkowników. – największe forum o tematyce nowotworowej poświęcone rakowi piersi. Bogaty zakres omawianych kwestii kluby Amazonek, leczenie, rekonstrukcja piersi czy psychoonkologia. Forum jest moderowane. – rzetelne forum o tematyce nowotworowej, które jako cel stawia sobie edukowanie chorych na raka gruczołu krokowego oraz propagowanie uznanych metod leczenia raka prostaty. Cenne i wiarygodne źródło wiedzy o nowotworach stercza. – kontynuacja forum „Usunięcie macicy i co dalej?” – strona dedykowana pacjentkom zmagającym się z nowotworami ginekologicznymi – przede wszystkim rakiem szyjki macicy. – forum internetowe poświęcone tematyce raka jajnika Znasz forum onkologiczne, które warto polecić? Napisz do nas! SPRAWDŹ: NARODOWY PORTAL ONKOLOGICZNY Czerniak złośliwy skóry - Melanoma malignum - klasyfikacja i leczenie Stosowane są dwie klasyfikacje, z których jedna ocenia głębokość naciekania poszczególnych warstw skóry (klasyfikacja Clarka), zaś druga ocenia głębokość naciekania skóry w milimetrach (klasyfikacja według Breslow) - zalecana jako podstawowa klasyfikacja oceny zaawansowania miejscowego czerniaka. Klasyfikacja Clarka: I° – czerniak ograniczony do naskórka II° – czerniak nacieka warstwę brodawkowata skóry III° – czerniak dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, ale bez jej naciekania IV° – czerniak nacieka warstwę siateczkowatą V° – czerniak nacieka tkankę podskórną W ocenie rokowania ważniejsza jest klasyfikacja Breslow, która jest bardziej wiarygodna aniżeli klasyfikacja Clarka. Ta ostatnia jest pomocna przy ocenie czerniaka do 1 mm grubości (różnicowanie pomiędzy II° i III° według Clarka). Rys. 1. Klasyfikacja patomorfologiczna czerniaka wg Breslow: Wyróżnia się następujące postacie kliniczne czerniaka: postać powierzchowna (typ powierzchowny – SSM – superficial spreading melanoma) postać guzowata (typ guzowaty – NM – nodular melanoma) czerniak w plamie soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma) czerniak dosiebnych części ciała: - czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral lentiginous melanoma) - czerniak podpaznokciowy (melanoma subunguale) Zobacz zdjęcia - atlas czerniaka Najczęstsza postacią jest typ powierzchowny SSM, stanowiący około 70% wszystkich czerniaków. Typ guzowaty NM stanowi 10% do 20%, czerniak w plamie soczewicowatej około 5% i czerniak dosiebnych części kończyn 5% przypadków. Podstawowym systemem klasyfikacji klinicznej czerniaka jest skala TNM. Ocenie poddaje się stopień zaawansowania miejscowego, ocenianego zarówno według klasyfikacji Breslow, a także obecność owrzodzenia w obrębie czerniaka, ilość figure podziału w mm2 (Indeks Mitotyczny - IM) i występowanie ognisk satelitarnych (ogniska czerniaka występujące w odległości do 2 cm od brzegu ogniska pierwotnego). Ogniska występujące w większej odległości niż 2 cm określamy jako przerzuty in-transit. Następnym ocenianym elementem są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (cecha N - nodule) oraz obecność przerzutów odległych (cecha M – metastases). T (tumor) - guz pierwotny nowotworu Txnie można ocenić guza pierwotnego T0nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tisczerniak in-situ (Clark I°) (atypowa hyperplasia melanocytarna, dysplazja znacznego stopnia, czerniak bez cech naciekania) T1guz o grubości 1,0 mm lub mniejszej T1aguz o grubości do 0,8 mm bez owrzodzenia T1bguz o grubości do 0,8 mm z owrzodzeniem lub guz o grubości > 0,8 mm i ≤ 1,0 mm z owrzodzeniem lub bez owrzodzenia T2guz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm T2aguz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm, bez owrzodzenia T2bguz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm, z owrzodzeniem T3guz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm T3aguz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm, bez owrzodzenia T3bguz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm, z owrzodzeniem T4guz o grubości > 4 mm T4aguz o grubości > 4,0 mm, bez owrzodzenia T4bguz o grubości > 4,0 mm, z owrzodzeniem N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych Nxbrak możliwości oceny węzłów chłonnych N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym lub przerzuty (in-transit lub satelitarne) bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1amikroprzerzuty do 1 węzła chłonnego N1bmakroprzerzuty do 1 węzła chłonnego N1cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) bez przerzutów do węzłów chłonnych N2przerzuty w 2 – 3 regionalnych węzłach chłonnych lub przerzuty (in-transit lub satelitarne) z obecnością przerzutów w 1 regionalnym węźle chłonnym N2amikroprzerzuty do 2 lub 3 węzłów chłonnych N2bmakroprzerzuty do 2 lub 3 węzłów chłonnych N2cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) z obecnością przerzutów w 1 węźle chłonnym N3przerzuty do 4 i więcej regionalnych węzłów chłonnych lub konglomerat węzłów chłonnych lub (przerzuty satelitarne lub przerzuty in-transit) z obecnością przerzutów w 2 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych N3amikroprzerzuty do węzłów chłonnych (4 lub więcej) N3bmakroprzerzuty do węzłów chłonnych (4 lub więcej) N3cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) z obecnością przerzutów w 2 lub więcej węzłach chłonnych M (metastases) - przerzuty odległe M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych M1obecne przerzuty odległe M1aprzerzuty do skóry, tkanki podskórnej lub węzłów chłonnych poza regionalnym dla guza pierwotnego obszarem spływu chłonki M1bprzerzuty do płuc M1cprzerzuty do innych narządów z wyłączeniem przerzutów do OUN M1dprzerzuty do OUN (ośrodkowy układ nerwowy) dodatkowe oznaczenie dla cechy M: (0) - poziom LDH niepodwyższony (1) - poziom LDH podwyższony Stopień zaawansowania czerniaka - ocena kliniczna (cTNM) Stopień 0Tis N0 M0 Stopień IAT1a N0 M0 Stopień IBT1b N0 M0 T2a N0 M0 Stopień IIAT2b N0 M0 T3a N0 M0 Stopień IIBT3b N0 M0 T4a N0 M0 Stopień IICT4b N0 M0 Stopień IIIT(każdy) N≥1 M0 Stopień IVT(każdy) N(każdy) M1 Stopień zaawansowania czerniaka - ocena patologiczna (pTNM) Stopień 0Tis N0 M0 Stopień IAT1a N0 M0 T1b N0 M0 Stopień IBT2a N0 M0 Stopień IIAT2b N0 M0 T3a N0 M0 Stopień IIBT3b N0 M0 T4a N0 M0 Stopień IICT4b N0 M0 Stopień IIIAT1a/b,T2a N1a,N2a M0 Stopień IIIBT0 N1b,N1c M0 T1a/b,T2a N1b/c,N2b M0 T2b,T3a N1a/b/c,N2a/b M0 Stopień IIICT0 N2b/c,N3b/c M0 T1a/b,T2a/b,T3a N2c,N3a/b/c M0 T3b,T4a Każde N ≥N1 M0 T4b N1a/b/c,N2a/b/c M0 Stopień IIIDT4b N3a/b/c M0 Stopień IVT(każdy) N(każdy) M1 Leczenie czerniaka polega na radykalnym wycięciu nowotworu, wraz z marginesem skóry zdrowej o szerokości 1 cm dla czerniaka o grubości do 2 mm. W przypadku, gdy grubość naciekania jest większa aniżeli 2 mm, margines wycięcia skóry zdrowej wynosi od 2 do 3 cm. W takim przypadku należy także wyciąć powięź powierzchowną, podczas gdy w czerniaku o grubości poniżej 2 mm nie jest to zalecane. W przypadku powiększonych, wyczuwalnych klinicznie regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać ich wycięcie (limfadenektomia selektywna). W przypadku braku klinicznie wyczuwalnych węzłów chłonnych, gdy czerniak jest grubszy aniżeli 1 mm, należy wykonać ocenę regionalnych węzłów chłonnych za pomocą metody identyfikacji i badania węzła wartowniczego. Węzeł wartowniczy jest to pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych biegnących od strony guza w stronę regionalnego układu chłonnego. Jeśli istnieją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych to w 99% przypadków będą się one znajdowały w węźle wartowniczym. Biopsja węzła wartowniczego polega na podaniu śródskórnie, w czterech miejscach wokół czerniaka, w odległości 0,5 – 1,0 cm od jego brzegu izotopu technetu rozpuszczonego w odpowiednim nośniku. Metoda izotopowa może być łączona z metodą barwnikową. Znacznik przechodzi do naczyń limfatycznych i wędruje do węzła wartowniczego. Zmiana zabarwienia węzła na zielono-niebieski lub obecność promieniowania z węzła wykrywanego ręcznym detektorem promieniowania gamma (gamma-probe, gamma-kamera) pozwala na identyfikację węzła wartowniczego i jego wycięcie. W celu przedoperacyjnej identyfikacji wizualnej umiejscowienia węzła wartowniczego można wykonać stacjonarne badanie izotopowe układu chłonnego (limfoscyntygrafia). W przypadku uwidocznienia węzła wartowniczego w tym badaniu jego znalezienie w trakcie zabiegu operacyjnego z użyciem gamma-kamery jest równe 100%. Profilaktyczne wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia elektywna) nie ma racjonalnego wykorzystania w diagnostyce i leczeniu czerniaka, co udowodniły badania EORTC. Po wycięciu guza pierwotnego ubytek tkanek może być zamknięty poprzez pierwotne zeszycie rany. Jeśli obszar wycięcia jest duży lub warunki anatomiczne uniemożliwiają pierwotne zeszycie rany, należy ranę pokryć przeszczepem skóry niepełnej grubości, pobranym z uda. Opatrunek uciskowy należy zostawić na 3 dni, zaś po tym okresie zdjąć opatrunek i ocenić postęp w przyjmowaniu się przeszczepu. Leczenie immunologiczne – I rzut leczenia: Nivolumab: 3 mg/kg, co 2 tyg. Nivolumab + Ipilimumab: Nivolumab 1 mg/kg i Ipilimumab 3 mg/kg, co 3 tyg., 4 cykle. Następnie Nivolumab 3 mg/kg co 2 tyg. Pembrolizumab: 2 co 3 tyg. Leczenie immunologiczne – I rzut leczenia u chorych z mutacją BRAF: Dabrafenib + Trametinib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x/dziennie i Trametinib 2 mg/kg doustnie, codziennie Vemurafenib + Cobimetinib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie w dniach 1-28 i Cobimetinib 60 mg dziennie, doustnie w dn. 1-21. Cykle powtarza się co 28 dni Leczenie immunologiczne – II rzut leczenia: Pembrolizumab: 2 co 3 tyg. Nivolumab: 3 mg/kg, co 2 tyg. Nivolumab + Ipilimumab: Nivolumab 1 mg/kg i Ipilimumab 3 mg/kg, co 3 tyg., 4 cykle. Następnie Nivolumab 3 mg/kg co 2 tyg. Ipilimumab: Ipilimumab 3 mg/kg Leczenie powtarza się co 3 tyg. Interleukina 2 (IL-2): IL-2 22 mcg/kg ( IU/kg) we wzrastających dawkach do progu tolerancji dawki Imatinib: Imatinib 400 mg doustnie, 2x/dziennie Leczenie immunologiczne – II rzut leczenia u chorych z mutacją BRAF: Dabrafenib + Trametinib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x/dziennie o Trametinib 2 mg/dziennie, doustnie Vemurafenib + Cobimetinib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie w dniach 1-28 i Cobimetinib 60 mg dziennie, doustnie w dn. 1-21. Cykle powtarza się co 28 dni Vemurafenib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie Dabrafenib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x dziennie Leczenie miejscowe czerniaka w III stopniu zaawansowania w przypadku zmian nieresekcyjnych, wyciętych częściowo lub nieoperacyjnej wznowy po wycięciu - w formie iniekcji doguzowych Alimogen laherarepvec (TVEC) – szczepionka oparta o zmodyfikowane genetycznie wirusy herpes simplex. Więcej informacji o TVEC w artykule: Wirusy przeciwko nowotworom - nowe możliwości w leczeniu czerniaka Szczepionka Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Interferon alfa-2b Interleukina 2 (IL-2) Leczenie przerzutów in-transit na kończynach: Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna i infuzyjna (ILP – isolated limb perfusion, ILI – isolated limb infusion)) Leczenie celowane czerniaka - wprowadzenie U około 50% chorych na czerniaka występuje mutacja genu BRAF, odpowiadającego za produkcję jednego z białek przekaźnikowych (kinaz) działających w szlaku sygnałowym MAPK, który odpowiada za kontrolę nad wzrostem i proliferacją (mnożeniem się) komórek. Zaburzenie tego szlaku, w wyniku mutacji BRAF, prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek i rozwoju nowotworu. Leki celowane działają w oparciu o zablokowanie kinazy BRAF, co skutkuje przerwaniem szlaku MAPK i spowolnieniem namnażania się komórek nowotworowych. Do tej grupy leków należą dabrafenib oraz wemurafenib. Dwa inne leki trametinib i cobimetinib blokują inną kinazę - MEK, położoną dalej w tym samym szlaku sygnałowym MAPK, również prowadząc do przerwania szlaku i spowolnienia namnażania się komórek nowotworowych. Leczenie celowane czerniaka - mechanizm działania Każda komórka organizmu musi posiadać zdolność odbierania sygnałów dochodzących ze środowiska zewnętrznego oraz reagowania na nie. Sygnały dochodzące do komórki uaktywniają szereg procesów związanych z jej funkcjonowaniem, w tym te odpowiedzialne za podziały komórkowe. Poznanie mechanizmów związanych z przesyłaniem informacji do komórki doprowadziło do wynalezienia leków blokujących sygnały aktywujące zdolność komórek nowotworowych do dzielenia się i namnażania. Prawidłowo przebiegający proces proliferacji (dzielenia się i namnażania) komórek jest zależny od oddziaływania czynników aktywujących podziały komórkowe. Czynniki takie nazywa się mitogenami. Sygnały pochodzące od mitogenów są przekazywane w komórce za pomocą enzymów przekaźnikowych zwanych kinazami. Kinazy uczestniczące w procesie regulacji podziałów komórkowych nazywa się mianem kinaz aktywowanych mitogenami (MAPK – ang. mitogen-activated protein kinases). Do kinaz MAP należą kinazy, takie jak białko RAS (kinaza RAS - KRAS), kinaza RAF (białko B-Raf, BRAF), kinazy MEK oraz ERK (kinazy efektorowe). Kaskada enzymów MAPK jest odpowiedzialna za regulację takich procesów komórkowych jak proliferacja, apoptoza oraz różnicowanie się komórek. Wzorce budowy białek tych enzymów są zakodowane w komórce, w odpowiednich genach. W przypadku mutacji tych genów dochodzi do produkcji białek w zmienionej, nieprawidłowej formie, która zaburza ich normalne funkcjonowanie. W swojej prawidłowej postaci kinazy MAPK, reagują jedynie na sygnał pochodzący z zewnątrz komórki, od organizmu. Dzięki temu proces podziałów komórkowych przebiega normalnie. Natomiast w przypadku mutacji nieprawidłowo zmienione białka zaczynają przekazywać sygnał do podziału komórek w sposób niekontrolowany, a organizm nie jest wstanie powstrzymać tego procesu. Skutkiem jest wzrost nowotworu i jego rozprzestrzenianie się w organizmie (przerzuty). Badania genetyczne nad mutacjami w genach kodujących białka szlaku przekazywania sygnałów zewnętrznych do komórki doprowadziły do wynalezienia substancji blokujących poszczególne kinazy (enzymy przekaźnikowe). Zablokowanie nieprawidłowo działającej kinazy przerywa szlak sygnałów prowadzących do wzrostu i podziałów komórki nowotworowej, prowadząc w efekcie do spowolnienia rozwoju nowotworu. Jedną z najczęstszych mutacji obserwowanych w czerniaku, występującą u około 50% chorych, jest mutacja genu BRAF, z czego w 90% przypadków stwierdza się mutację BRAF V600. Lekami hamującymi kinazę BRAF są dabrafenib i vemurafenib. Z kolei trametinib i cobimetinib hamują kinazy MEK i blokują w ten sposób dalsze przekazywanie sygnału do kinaz efektorowych ERK. Często, dla wzmocnienia działania, stosuje się jednocześnie leki blokujące kinazy BRAF i MEK. Dzięki postępowi w badaniach genetycznych medycyna otrzymała leki pomagające leczyć czerniaka nawet w zaawansowanym stadium, prowadzące do istotnego wydłużenia życia chorych. Radioterapia jest stosowana w czerniaku w następujących przypadkach: - dyskwalifikacja chorego od zabiegu operacyjnego - brak zgody chorego na zabieg operacyjny - jako leczenie miejscowe w przypadkach braku możliwości wykonania zabiegu radykalnego - jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny, który nie był doszczętny - paliatywnie w przypadku przerzutów do kości - w przypadku czerniaka gałki ocznej, jako leczenie uzupełniające Chemioterapia nie jest stosowana rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny. Ze względu na niski stopień odpowiedzi na leczenie (około 15% - 20%), chemioterapię w czerniaku stosuje się jako leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie objawów spowodowanych przez ten nowotwór. Do wskazań do chemioterapii, poza leczeniem w ramach kontrolowanych badań klinicznych, należą: - nieoperacyjne zmiany w obrębie skóry lub powierzchownych węzłów chłonnych o ograniczonej wielkości guza - pojedyncze, rozsiane zmiany w płucach - przewidywany korzystny wpływ na jakość życia chorego Prowadzone są liczne badania nad zastosowaniem szczepionek produkowanych zarówno z materiału własnego pacjenta oraz linii komórkowych, a także preparatów działających nieswoiście. Badania prowadzone są w ramach kontrolowanych prób klinicznych zarówno przez firmy farmaceutyczne jak i organizacje badające zastosowania nowych leków (np. EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer). W przypadku istnienia przerzutów do skóry lub tkanki podskórnej w odległości większej aniżeli 2 cm od brzegu guza pierwotnego (tj. w przypadku wystąpienia przerzutów in-transit) leczenie polega na wykonaniu izolowanej kończynowej chemioterapii perfuzyjnej. Postępowanie to polega na zastosowaniu dużych dawek leków przeciwnowotworowych (cytostatyki) w izolowanej od krążenia systemowego kończynie. Do najczęstszych cytostatyków używanych w perfuzji należy TNF (tumor necrosis factor), Melphalan, Mitoxantron, Cisplatyna i, rzadko, DTIC (dakarbazyna). Kończyna jest ogrzewana do 41-42°C, hipertermia działa synergistycznie z cytostatykami w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Nie ma wskazań do leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny za pomocą perfuzji kończynowej - badanie EORTC wykazało brak skuteczności takiego postępowania, przy jednoczesnym narażeniu chorych na poważne powikłania związane z tym typem zabiegu. Rokowanie w czerniaku jest zależne od głębokości naciekania oraz stopnia zaawansowania klinicznego. We wczesnych stopniach zaawansowania (grubość naciekania do 1 mm) wyleczalność sięga 90-100 %. Opracowanie: dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, Rekomendacje ogólne: Zaleca się aby chorzy na czerniaka byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w których jest Leczonych minimum 50 chorych na czerniaka rocznie. Leczenie chorych na czerniaka powinien prowadzić specjalista chirurgii onkologicznej. Leczenie chorych na czerniaka ma charakter wielodyscyplinarny. Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości: Organizacyjne: Pracownię histopatologiczną w miejscu; Zakład medycyny nuklearnej w miejscu; Zakład radioterapii w miejscu lub umowa z ośrodkiem zewnętrznym; Możliwość wykonania dermatoskopii i badania USG w miejscu; Możliwość wykonania procedury biopsji węzła wartowniczego w miejscu oraz jego oceny histopatologicznej; Możliwość wykonania scyntygrafii, TK, PET-TK w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym, Możliwość wykonania oznaczenia mutacji BRAF w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym. Merytoryczne - w zakresie diagnostyki: W przypadku podejrzenia czerniaka skóry u każdego chorego powinno się: 1. Wykonać biopsję wycinającą zmiany podejrzanej, przeprowadzoną zgodnie z rekomendacjami; 2. U każdego chorego z potwierdzonym histopatologicznie czerniakiem należy wykonać USG regionalnych węzłów chłonnych z ewentualną weryfikacją BAC węzłów podejrzanych o przerzuty. 3. W stopniu zaawansowania TNM IIIB/C i wyższym przed każdorazowym leczeniem chirurgicznym należy oznaczyć LDH oraz rozważyć wykonanie badania PET Merytoryczne - w zakresie leczenia: A. W przypadku histologicznego rozpoznania czerniaka po biopsji wycinającej należy poszerzyć zabieg pierwotny poprzez wycięcie blizny z marginesem niezmienionej skóry; szerokość poszerzenia wycięcia zależy od lokalizacji zmiany oraz głębokości naciekania wg Breslowa. B. W przypadku: - potwierdzenia przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych należy wykonać limfadenektomię; - braku takiego podejrzenia i gdy grubość nacieku wg Breslowa wynosi powyżej 1 mm należy wykonać biopsję węzła wartowniczego, a decyzję o uzupełniającej limfadenektomii uzależnić od ewentualnej obecności przerzutu w węźle wartowniczym; biopsję węzła wartowniczego należy także wykonać w przypadku czerniaków >0,8 mm jeśli współwystępują inne czynniki ryzyka ( owrzodzenie, liczba mitoz >1/mm 2). C. U chorego po terapeutycznej limfadenektomii charakteryzującego się dużym ryzykiem nawrotu regionalnego należy rozważyć leczenie uzupełniające. D. W przypadku izolowanych przerzutów odległych (np. w tkance podskórnej, węzłach chłonnych, tkankach miękkich, narządach jamy brzusznej, płucu, mózgu) należy rozważyć leczenie operacyjne (z założeniem całkowitego usunięcia zmian przerzutowych). E. W przypadku nieresekcyjnych przerzutów należy rozważyć zastosowanie leczenia systemowego lub kwalifikację chorego do badań klinicznych. F. W przypadku potwierdzenia przerzutów odległych czerniaka należy wykonać oznaczenie mutacji BRAF. » powrót na początek strony „Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski. Rozmawiamy z nim o zmianach, jakie w ostatnich latach zaszły w programie lekowym dla chorych na czerniaka w Polsce. O KIM MOWAProf. dr hab. n. med. Piotr Rutkowskijest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie— Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczącym Rady Naukowej NIO, pełnomocnikiem dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. Czerniak to złośliwy nowotwór skóry znany nie tylko lekarzom specjalistom czy lekarzom rodzinnym, ale też pacjentom. Przypomnijmy, jakie są kryteria jego rozpoznania. Większość zmian skóry, które mogą okazać się zmianami nowotworowymi, dermatolodzy, onkolodzy czy chirurdzy onkologiczni potrafią rozpoznać gołym okiem. W momencie takiego podejrzenia lekarze kwalifikują pacjentów do dalszej diagnostyki. W przypadku czerniaka wyróżnia się także określone cechy zmiany, które mogą wskazywać, że mamy do czynienia właśnie z tym nowotworem. Dodatkowo w gabinetach specjalistycznych lekarze dysponują sprzętem (dermatoskop), umożliwiającym ustalenie dokładnego rozpoznania na najwcześniejszym etapie choroby. Opracowany system ABCD(E) pozwala na wstępną identyfikację części czerniaków na podstawie badania klinicznego bez użycia dodatkowych metod diagnostycznych. Wstępna identyfikacja części czerniaków na podstawie zmian skórnych - system ABCD(E)A (asymmetry) — asymetria (czerniak jest asymetryczny względem każdej osi, w odróżnieniu od łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe lub owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp);B (borders) — brzegi nierówne i postrzępione;C (color) — kolor różnorodny (od jasnobrązowego do czarnego lub stalowego), z nierównomiernym rozkładem barwnika i często z jego punktowymi depozytami (dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym);D (diameter) — średnica >5 mm lub (dynamics) dynamika zmian morfologicznych w guzie;E (extension lub evolution) — uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka. Cienkie czerniaki (grubość ≤1 mm według skali Breslowa) nie tworzą wyczuwalnego palpacyjnie zgrubienia w porównaniu z prawidłową skórą w otoczeniu zmiany; ważniejsze od uwypuklenia zmiany pierwotnej jest powiększanie średnicy (extension lub evolution).Źródło: Rutkowski P., Wysocki Nasierowska-Guttmejer A. et al.: Cutaneous melanomas. Oncol. Clin. Pract. 2019; 15. DOI: W Polsce rocznie wykrywa się ok. 4 tys. nowych zachorowań na czerniaka. Wciąż jednak rozpoznaje się u nas więcej zaawansowanych postaci tego nowotworu niż w innych krajach europejskich. Czym to jest spowodowane? Zwykle w chwili rozpoznania czerniak ma charakter zmiany miejscowej. W miarę rozwoju nacieka coraz większe warstwy skóry oraz daje przerzuty w bliższym lub dalszym sąsiedztwie guza pierwotnego, węzłów chłonnych, a także odległe — drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych. Około 80 proc. czerniaków rozpoznawanych w Polsce to nowotwory o charakterze miejscowym, kwalifikujące się do leczenia operacyjnego. Pozostała część to czerniaki w stadium regionalnego zaawansowania i uogólnienia. Występują one pierwotnie jedynie u odpowiednio ok. 15 proc. i 5 proc. chorych. Wydawać by się mogło, że grupa pacjentów z rozsianym i uogólnionym nowotworem jest stosunkowo niewielka, ale w Polsce odsetek rozpoznań takich czerniaków jest średnio o 10 pkt procentowych wyższy niż w innych krajach europejskich. Odsetek przeżyć 5-letnich tych chorych w naszym kraju wynosi 65-70 proc., w krajach Europy Zachodniej — ponad 85 proc., a w Stanach Zjednoczonych — ponad 90 proc. Niepokojące jest także to, że liczba zachorowań na czerniaka w ostatnich czterech dekadach rośnie. Od roku 1980 do 2010 liczba zachorowań zwiększyła się niemal trzykrotnie. Trudno jednoznacznie stwierdzić, z jakiego powodu w Polsce rozpoznajemy czerniaka później. Wśród czynników mających na to wpływ można wymienić: zbyt późną zgłaszalność pacjentów do gabinetów specjalistycznych, długie kolejki do lekarzy dermatologów czy chirurgów onkologicznych. Ponadto nadal zbyt niska jest świadomość pacjentów dotycząca przyczyn powstawania nowotworów skóry, z czego wynika zwiększona liczba zachorowań w ostatnich kilkudziesięciu latach. I choć wydaje się, że solarium i intensywne opalanie bez odpowiedniej ochrony, będące główną przyczyną powstawania nowotworów skóry, stały się już niemodne, to jednak wielu naszych pacjentów przyznaje, że ciągle z nich korzysta lub nadmiernie korzystało w przeszłości. Zatem mimo iż czerniak jest nowotworem znanym, wiele mówi się o nim w mediach, także tych codziennie dostępnych dla sporej grupy społeczeństwa, to wciąż istnieje ogromna potrzeba edukacji na ten temat. Zadaniem lekarzy jest przypominanie pacjentom o konieczności samokontroli zmian pojawiających się lub już występujących na ciele. Dodatkowo lekarze wszystkich specjalności, jeśli tylko mają taką możliwość, powinni obejrzeć ciało pacjenta, a w momencie zauważenia niepokojących zmian, skierować daną osobę do odpowiedniego specjalisty. Z danych epidemiologicznych wynika, że czerniak w stadium rozsianym i uogólnionym występuje u ok20 proc. chorych. Czy wszyscy oni wymagają nowoczesnej farmakoterapii? Decyzję o doborze leczenia u pacjenta chorującego na czerniaka najczęściej podejmuje się na podstawie wyniku badania histopatologicznego, które wykonujemy podczas biopsji wycinającej zmianę. Po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego wdrażane jest leczenie zgodne z oceną stopnia zaawansowania nowotworu. Część pacjentów, u których wynik badania histopatologicznego potwierdza chorobę miejscową, kończy leczenie na usunięciu zmiany, pozostając pod opieką specjalisty. Istnieje także grupa chorych, która po biopsji wycinającej kwalifikuje się do dalszego leczenia chirurgicznego, a następnie terapii adiuwantowej (uzupełniającej). Ta ostatnia ma zabezpieczyć pacjenta przed nawrotem choroby miejscowej i rozwojem choroby uogólnionej. U osób, u których już na początku stwierdza się chorobę rozsianą lub dochodzi do rozwoju zmian wtórnych, stosowane jest leczenie systemowe. Nowoczesne terapie wykorzystuje się zatem nie tylko u chorych z nieoperacyjnym czy uogólnionym czerniakiem, ale także jako leczenie uzupełniające u pacjentów z gorszym rokowaniem. Trzeba także pamiętać o chorych, u których dochodzi do nawrotu nowotworu po leczeniu operacyjnym, ponieważ oni również potrzebują farmakoterapii. Grupa chorych wymagających leczenia farmakologicznego jest więc znacznie liczniejsza od tej, u której stwierdza się chorobę pierwotnie uogólnioną. W programie lekowym dla chorych na czerniaka zachodziły w ostatnich latach zmiany. Czy obecnie obowiązujący w Polsce program zaspokaja wszystkie potrzeby pacjentów z tym nowotworem? Faktycznie, obowiązujący w Polsce program lekowy leczenia czerniaka w ostatnich latach bardzo się zmieniał. Możliwości terapeutyczne lekarzy, szczególnie w 2020 r. i na początku 2021 r., zostały poszerzone o terapie, o dostęp do których od lat postulowaliśmy. Dziś możemy powiedzieć, że program lekowy ( leczenia czerniaka zaspokaja wszystkie potrzeby lekarzy i chorych. Są w nim nie tylko leki, ale także rozwiązania systemowe, które pozwalają na leczenie zgodne z najnowszą wiedzą medyczną. Jednym z takich rozwiązań, wprowadzonym w styczniu 2021 r., na które czekaliśmy od ponad 2 lat, jest dostęp do terapii uzupełniają- cej. Dotychczas była ona możliwa jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), co nie było trafnym rozwiązaniem. Ubiegły rok przyniósł również istotne zmiany w programie lekowym. Przede wszystkim nastąpiło poszerzenie dostępu do immunoterapii i terapii celowanej dla chorych w IV stopniu zaawansowania czerniaka, wprowadzono także zmiany systemowe, które pozwalają na dopasowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Obowiązujący w Polsce od stycznia program lekowy leczenia czerniaka jest kompletny, czekamy teraz na pierwsze efekty prowadzonych u chorych terapii. Mamy nadzieję, że będą one równie zadowalające, jak te prezentowane w wynikach badań klinicznych. Onkologia Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych ZAPISZ MNIE Dlaczego możliwość zastosowania terapii adiuwantowej dzięki wykorzystaniu trybu RDTL, jak pan powiedział, to nie najlepsze rozwiązanie? Założeniem RDTL, a obecnie Funduszu Medycznego jest umożliwianie terapii chorym, dla których nie ma dostępnej opcji terapeutycznej w programie lekowym, a leczenie mogące im przynieść korzyść jest bardzo kosztowne. Rozwiązanie to miało zaadresować bardzo indywidualne potrzeby pacjentów, a nie wypełniać luki w programie lekowym. Szacuje się, że terapia adiuwantowa powinna obecnie trafiać do ok. 800-900 chorych na czerniaka w Polsce. Jest to zatem dość liczna grupa pacjentów, wymagających leczenia, które zabezpieczy ich przed nawrotem choroby lub rozwojem choroby uogólnionej. W 2020 r. do takiego leczenia było zakwalifikowanych ok. 400 pacjentów, a więc ponad połowa go nie otrzymywała, choć dostęp do niego zapewniał teoretycznie RDTL. W przeszłości otrzymanie zgody na stosowanie leczenia uzupełniającego wymagało czasu. Lekarz musiał wypełnić stosowną dokumentację, wysłać ją do Ministerstwa Zdrowia i poczekać na odpowiedź. Wniosek lekarza podlegał analizie i ocenie konsultanta wojewódzkiego lub krajowego, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz ministra zdrowia. Choć trudno mi przytoczyć przypadek odmowy dostępu do terapii adiuwantowej w ramach RDTL, pamiętam jednak sytuacje, gdy u pacjentów czekających na odpowiedź resortu zdrowia, dochodziło do istotnej progresji choroby. Jak długo trwa obecnie procedura uzyskania dostępu do terapii uzupełniającej? W przypadku chorób nowotworowych, szczególnie tych o dużej agresywności, jaką jest zaawansowany czerniak, nie mamy czasu na wypełnianie tak wielu formalności. Dla chorego każdy dzień zwłoki w podaniu terapii może później przekładać się na jego rokowanie. Aktualnie w programie lekowym widnieje zapis, że chory na czerniaka, zakwalifikowany do leczenia uzupełniającego w postaci immunoterapii, powinien je rozpocząć nie później niż 16 tygodni po całkowitej resekcji zmiany. Widzimy zatem, że czas od momentu resekcji do rozpoczęcia terapii nie jest bez znaczenia. Trudno mi wyjaśnić, dlaczego leczenie adiuwantowe otrzymywało tylko 400 z 900 teoretycznie kwalifikujących się w Polsce chorych. Co stało się z pozostałymi 500? Dlaczego w ich przypadku nikt nie wnioskował o RDTL? Sama procedura polega na wypełnianiu kolejnych dokumentów przez lekarza i sekretariat. W dodatku zostało to ułatwione w czasie pandemii COVID-19 i wniosek można obecnie wypełnić online. Ale i tu potrzebny jest czas, którego lekarze na oddziałach onkologicznych nie mają zbyt wiele. Stąd też bardzo cieszy nas decyzja Ministerstwa Zdrowia, pozwalająca na poszerzenie programu lekowego i wręcz natychmiastowy dostęp do terapii adiuwantowej dla wszystkich chorych z gorszym rokowaniem po leczeniu operacyjnym. Mam głęboką nadzieję, że od teraz każdy chory na czerniaka, kwalifikujący się do leczenia uzupełniającego, będzie mógł je otrzymać w każdym szpitalu realizującym program lekowy Na czym polega leczenie uzupełniające w przypadku czerniaka? Terapia adiuwantowa jest postępowaniem uzupełniającym, stosowanym po zasadniczym leczeniu przeciwnowotworowym, w przypadku czerniaka — po chirurgicznym wycięciu zmiany. Aby zastosować leczenie uzupełniające, najpierw konieczne jest wycięcie nowotworu. W czerniaku najczęściej stosowanym leczeniem uzupełniającym jest immunoterapia. W programie lekowym od 2021 r. mamy dostęp do dwóch leków: pembrolizumabu i niwolumabu oraz skojarzonej terapii ukierunkowanej molekularnie w postaci debrafenibu i trametynibu (przy obecności mutacji BRAF). Leczenie uzupełniające stosuje się w celu wyeliminowania mikroprzerzutów, zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej lub przerzutów odległych, a tym samym poprawy rokowania chorego. Terapia adiuwantowa ma zniszczyć komórki rakowe, których nie udało się wyciąć, co zdecydowanie zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu, miejscowej wznowy lub zgonu pacjenta. Od czego zależy, czy chory zakwalifikowany do tego postępowania otrzyma leczenie celowane, czy immunoterapię? Kryteria kwalifikacji do programu lekowego oraz wyniki badań klinicznych wskazują, że terapia adiuwantowa w postaci leczenia ukierunkowanego molekularnie powinna być stosowana u pacjentów z potwierdzoną mutacją BRAF V600 w komórkach nowotworowych. Użycie jej w tej grupie chorych przynosi większe korzyści terapeutyczne. W przypadku immunoterapii leczenie może być stosowane niezależnie od statusu tej mutacji. Stosowanie terapii adiuwantowej przekłada się nie tylko na korzyści terapeutyczne, ale także ekonomiczne. Z czego one wynikają? Terapia adiuwantowa, zarówno z wykorzystaniem immunoterapii, jak i skojarzonych inhibitorów BRAF i MEK, to leczenie, które wiąże się z pewnymi skutkami ubocznymi. Większość chorych jednak podczas leczenia zachowuje pełną sprawność, jest aktywna zawodowo i społecznie. Ich dobra kondycja zdrowotna przekłada się na niską absencję chorobową. Ograniczona zostaje także liczba dni hospitalizacji, niwelowane są koszty wynikające z konieczności zastosowania leczenia w przypadku wystąpienia nawrotu choroby lub jej uogólnienia. Stosowanie terapii uzupełniającej wiąże się zatem nie tylko z korzyściami terapeutycznymi, ale także ekonomicznymi. Panuje przekonanie, że immunoterapia stała się przełomem w leczeniu chorych na nowotwory. Czy tak jest też w przypadku czerniaka? Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym. Immunoterapia ma ogromny udział w tym sukcesie terapeutycznym. Biorąc pod uwagę tylko wyniki badań dotyczące terapii adiuwantowej widzimy, że stosowanie immunoterapii korzystnie wpływa na rokowania pacjentów, co przekłada się na znaczne wydłużenie ich życia. BADANIE KEYNOTE-054 - Istotnie niższe ryzyko nawrotu chorobyDo badania KEYNOTE-054 włączono 1019 chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIA-IIIC (według 7. edycji klasyfikacji TNM), których poddano całkowitej resekcji nowotworu. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do ramienia z pembrolizumabem podawanym co trzy tygodnie lub placebo przez maksymalnie 12 miesięcy do wystąpienia nawrotu choroby lub nieakceptowalnej pierwszorzędowy punkt końcowy uznano przeżycie bez nawrotu choroby, definiowane jako wystąpienie przerzutów lub zgonu pacjenta. Ryzyko nawrotu choroby w grupie pacjentów leczonych pembrolizumabem było o 43 proc. niższe niż u pacjentów otrzymujących placebo, a wynik osiągnął istotność statystyczną. Korzyść z zastosowania pembrolizumabu obserwowano niezależnie od ekspresji czasu przeżycia bez nawrotu choroby wyniosła 20,4 miesiąca w ramieniu z placebo i nie została osiągnięta w ramieniu z pembrolizumabem. U 76 proc. chorych pembrolizumab stosowano przez 6 miesięcy lub dłużej. Z uwagi na działania niepożądane leczenie tym preparatem przerwano u 14 proc. chorych. Podobne wyniki osiągnięto w subpopulacji pacjentów z potwierdzoną obecnością ekspresji PD-L1 oraz mutacji BRAF V600E lub V600K, gdzie ryzyko wystąpienia nawrotu choroby było istotnie statystycznie niższe w grupie pacjentów przyjmujących pembrolizumab w porównaniu do Eggermont Blank Mandala M., et al.: Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage III melanoma. N. Engl. J. Med. 2018; 378:1789-801. DOI:

forum chorych na czerniaka